מבוא רפואי

בפרק זה נסביר מהו הנגיף, מהי דרך פעולתו, מה הן דרכי העברתו, ומה עושות התרופות כדי לפגוע בקצב ההתרבות שלו בגוף.

ראשית מספר מושגים בסיסיים:

Human Immunodeficiency Virus = HIV  (נגיף הכשל החיסוני האנושי).

נגיף ה-HIV תוקף את תאי הדם הלבנים (בעיקר תאים מסוג T4 המוכרים גם בשם CD4 על שם אחד הקולטנים שנמצאים על המעטפת שלהם), ופוגע במערכת החיסון שתפקידה להגן על גוף האדם. ה- HIVמנצל את התאים כדי "לשכפל" את עצמו שוב ושוב, ובדרך זו מחליש את המערכת החיסונית שאחראית להילחם במחלות וזיהומים. ללא טיפול תרופתי יעיל, הנזק המצטבר מוביל לקריסה מוחלטת של מערכת החיסון וכתוצאה לתסמונת האיידס (AIDS).

Acquired Immune Deficiency Syndrome = AIDS, איידס (תסמונת הכשל החיסוני הנרכש).

תסמונת AIDS היא בעצם אוסף הסימנים הקליניים המעידים על כשל במערכת החיסונית. כלומר, מערכת החיסון, שתפקידה להגן על גוף האדם מפני פולשים זרים, כושלת ומפסיקה לתפקד, וההגנה על גופנו נחלשת. מצב זה מתבטא בשכיחות יתר של זיהומים אופורטוניסטיים וגידולים שונים.

מה ההבדל בפועל?

בעבר מסלול המחלה היה חד סטרי: אדם היה נדבק בנגיף, הנגיף היה פוגע באופן הדרגתי במערכת החיסון, ותוך פרק זמן מסוים היה מגיע לכשל חיסוני חמור. על פי ההגדרות הרפואיות, כאשר ספירת תאי ה- CD4 היתה יורדת מתחת ל-200 (הסבר מפורט יבוא בהמשך אבל מדובר במצב שבו מערכת החיסון כבר בקושי מתפקדת), אותו אדם היה מוגדר כחולה איידס. מאז 1996, השנה בה הוצג לראשונה הטיפול התרופתי האנטי-רטרוויראלי המשלב בתוכו מספר תרופות (שבעבר כונה "הקוקטייל"), מסלול המחלה הוא כבר לא חד-סיטרי, וכיום למעשה גם כאשר אדם מתגלה כחיובי עם ספירת תאי CD4 נמוכה מ-200, כלומר, חולה איידס על פי ההגדרה, בעזרת הטיפול התרופתי ניתן לעצור את שכפול הנגיף, לשקם את מערכת החיסון, ולפיכך להחזירו למצב של נשאות HIV ולמצב שבו תסמונת האיידס אינה פעילה.

מהו בעצם הנגיף?

וירוס (ובעברית נגיף) ה-HIV  הוא נגיף התוקף חלק מתאי הדם הלבנים. לאחר ההדבקה חודר הנגיף לתוך התא, מטמין את החומר הגנטי שלו בתוך החומר הגנטי של התא, ואז כשהתא מנסה לייצר חלבונים חדשים, הוא בעצם מייצר נגיפי HIV חדשים.

כיצד פועל הנגיף? (מחזור חיי הנגיף)

משנכנס הנגיף לגופנו, הוא מגיע לזרם הדם, שם הוא פוגש תאי  CD4המהווים חלק מתאי הדם הלבנים. לתאים אלו תפקיד חשוב ביותר בהגנה על הגוף: זיהוי גורמים זרים שהצליחו לחדור לגוף, והתרעה עליהם בפני מערכת החיסון. על הקרום של תאים אלו קיים קולטן שנקרא CD4. הקולטן הוא כמו שרוול העלייה למטוס, כלומר כדי שהנגיף יוכל להיכנס לתוך התא, הוא חייב להיצמד לתא וליצור התאמה בין האנטיגן שיש עליו (שהוא כמו "כרטיס העלייה למטוס") ובין הקולטן. אגב, במידה ותהיתם מה זה אנטיגן – מדובר בחלבון של הנגיף, מולקולה שמעוררות תגובה חיסונית.

קולטן נוסף החיוני לחדירת הנגיף נקרא CCR5. תהליך ההתאמה בין האנטיגנים ובין הקולטן, מאפשר למעטפת של הHIV – להתאחות עם מעטפת התא האנושי ולהחדיר לתוכו את החומר הגנטי שלו, יחד עם עוד 3 אנזימים החיוניים להמשך תהליך ההדבקה. החומר הגנטי של הנגיף שחדר לתוך התא הוא מסוג RNA, וכדי שהנגיף יוכל להמשיך בתהליך ההדבקה הוא חייב להפוך את החומר הגנטי שלו לצורה שדומה לחומר הגנטי של התא, כלומר מסוג DNA. תהליך זה נקרא שעתוק הפוך. (למה הפוך? בגלל שהתאים בגוף שלנו רגילים לקרוא את החומר הגנטי מ-DNA  ל- RNA וכאן מתרחש תהליך הפוך). מי שעוזר לנגיף לעשות את התהליך הזה הוא אחד משלושת האנזימים שהוא הכניס לתוך התא. אנזים זה נקרא Reverse Transcriptase והוא מייצר עותק של DNA  מהRNA-. תהליך בתא שמבחין ב- DNA  ש"מסתובב חופשי" (שבשלב זה בנוי מאותן יחידות של החומר הגנטי האנושי), מיד מכניס אותו לתוך גרעין התא שם הוא עובר אינטגרציה. במילים פשוטות יותר החומר הגנטי של הנגיף משתלב בחומר הגנטי של התא. לצורך פעולה זו נעשה שימוש באנזים נוסף שהכניס איתו הנגיף לתוך התא – אנזים שנקרא Integrase.

בשלב זה, הנגיף שהוא כבר חלק מהתא עצמו, מנצל חלק ממשאבי התא כדי לשכפל עוד נגיפים. התא הופך בעצם למפעל קטן לייצור נגיפים חדשים. מהרגע בו התא החל לשכפל את ה- HIV ואת החומר הגנטי שלו, חומר זה עובר תהליך והופך לחלבון אחד ארוך (שמחבר את כל מרכיבי ה-HIV). האנזים השלישי שהנגיף "הביא" איתו לתוך התא נקרא Protease. אנזים זה חותך את החלבון הארוך, והודות לכך החלבונים מצליחים להסתדר ליצירת נגיף חדש. כשהתא מלא בהמון נגיפים חדשים, הוא משחרר את כל אותם הנגיפים החדשים ואלו מתפזרים בזרם הדם ומדביקים תאיCD4  אחרים. בתוך תהליך זה יש תהליכים שמביאים בסופו של דבר למותם של תאי CD4.

כל התהליך הזה מתרחש בתאים רבים ובאופן מחזורי. קצב ההתרבות של הנגיף ביום הוא אדיר כך שביממה אחת נוצרים בגופנו מיליארדי נגיפים חדשים. גם ללא טיפול מצליחה מערכת החיסון בשנים הראשונות לנשאות להתמודד עם ייצור כמות זאת של נגיפים, כי הרי אחרת רמת העומס הנגיפי בדם הייתה מגיעה לממדים מפלצתיים, אולם עם השנים נשחקת יכולתה של מערכת החיסון להכיל את שכפול הנגיפים העצום כתוצאה מכך מתחילה ירידה בכמות תאי ה- CD4, שהם, כפי שכבר הזכרנו בתחילה, מרכיב מאוד חשוב ביכולת ההגנה של מערכת החיסון מפני זיהומים שונים שפולשים ותוקפים את גופנו.

כיצד ניתן להילחם בנגיף?

חשוב להבין שמנגנון השכפול של הנגיף בגוף הוא כמו מעגל קסמים והדבר היחיד שמצליח לעצור אותו הוא הטיפול התרופתי. כמו שכבר הבנו, הHIV – משתמש בתאי ה- CD4 כדי להשתכפל. בתגובה לכך, הגוף שלנו מייצר תאי CD4 חדשים כדי להילחם בנגיף. תאים אלו משמשים כמטרה נוחה לנגיף שמשתלט עליהם מיידית ומשעבד גם אותם כדי להתרבות בקצב עוד יותר מהיר. עם הזמן, וללא טיפול תרופתי מתאים, ה-HIV, שמשתכפל במהירות אדירה, "ינצח" ותאי ה- CD4 ייגמרו. כשזה קורה, הגוף שלנו חשוף לזיהומים מזדמנים שעלולים להביא למצבים שיש בהם סכנת חיים. רק אחרי שמתחילים את הטיפול התרופתי ופוגעים בקצב השכפול של הנגיף, רמת הנגיף בגוף מתחילה לרדת בהדרגה. אחרי ירידה משמעותית בעומס הנגיפי למצב של Undetectable (כלומר עומס נגיפי נמוך מאוד, מתחת לסף הגילוי של הבדיקה), הגוף מייצב את קצב ייצור תאי ה-CD4  (ששימשו עד כה כמטרות נייחות לנגיפים שהשתלטו עליהם במהירות) וכך מעגל הקסמים נשבר. בעת שבירת המעגל, נפתח חלון הזדמנויות חשוב ולמערכת החיסונית יש זמן להתחזק ולשקם את עצמה.

פעילות התרופות נגד HIV היא למעשה חבלה בשלבים שונים של מנגנון השכפול של הנגיף ובכך מניעת ההתרבות וההתפשטות שלו בגוף. בפרק הבא נתייחס לכל קבוצות התרופות הקיימות, ונסביר מה כל אחת מהן עושה כדי לפגוע במנגנון הפעולה של הנגיף. התרופות אמנם אינן מצליחות להעלים את הנגיף מהגוף באופן מוחלט (לכן הן גם לא מביאות להחלמה מלאה), אך הן בהחלט גורמות לעצירת קצב ההתרבות שלו, דבר שמונע את קריסת המערכת החיסונית, ומאפשר לחיות עם הנגיף שנים רבות באיכות חיים טובה.   

האם יש הבדל בין גברים לנשים מבחינת ביטוי הנגיף בגוף?

כיום ישנן השערות שונות המבחינות בין ביטוי ה- HIV בגוף הגבר ובין ביטויו בגוף האישה. חשוב לזכור כי הבדלים אלו נמצאו במדידות סטטיסטיות שבוצעו בקרב אוכלוסיות ואין להסיק מכך על מצבך האישי. כידוע, קיימים משתנים נוספים שעשויים להשפיע על המדדים הבריאותיים. ככלל, נמצא כי ברמה זהה של ספירת תאי CD4, העומס הנגיפי בקרב נשים נוטה להיות מעט נמוך יותר מזה שנמצא בקרב הגברים. מאידך, ישנם מחקרים המעידים על כך שנשים, בהשוואה לגברים, נמצאות בסיכון גבוה יותר לפתח תחלואה נלווית באותה רמת CD4. כל זה אינו רלוונטי כיום כיוון שההמלצה היא להתחיל בכל מקרה טיפול מיד עם הגילוי ללא קשר לרמת עומס נגיפי או רמת CD4.

דרכי העברת הנגיף

הנגיף אינו מועבר במגע יומיומי ולכן אין צורך באמצעי זהירות מיוחדים בבית. לא ניתן להדביק מישהו בנגיף באמצעות לחיצת יד, חיבוק, נשיקה, אכילה מאותם כלי מטבח, ישיבה על אותה אסלה או שימוש במגבת משותפת. הנגיף אינו מועבר דרך מזון וגם לא דרך האוויר, ואין שום סכנה להעביר את הנגיף לאחרים על ידי התעטשות או שיעול. הנגיף אינו מועבר דרך רוק, דמעות, זיעה, קיא, נזלת, שתן או צואה. כמו כן הHIV- לא מועבר באמצעות בעלי חיים ולכן לא ניתן להידבק מעקיצת יתוש, משריטת חתול וכדומה.

נוזלי הגוף היחידים שבהם נמצא הנגיף בכמות שמספיקה להדבקה הם דם, נוזל זרע (כולל ה -precum- הטיפות המקדימות), נוזלי נרתיק וחלב אם. גם במקרה של חשיפה לנוזלים אלו, לא נדבקים במגע שלהם עם העור. כדי שתתרחש הדבקה נדרש מגע ישיר וממושך של נוזלים אלו עם רקמות ריריות בגוף (עיניים, מערות האף, חלל הפה ובית הבליעה, קצה הפין, הנרתיק, פי הטבעת) או ישירות לתוך זרם הדם.

מגע יומיומי רגיל אינו מדבק. ניתן להידבק ב- HIV בזמן לידה והנקה, קיום יחסי מין ללא קונדום או שימוש משותף במזרקים וכלים להקזת דם. כדי למנוע את העברת הנגיף מאם ליילוד, אימהות עם HIV צריכות להקפיד על לקיחת הטיפול התרופתי, להימנע מהנקה, ולהשתמש בתחליפי מזון לתינוק. משרד הבריאות מממן כיום לכל האימהות עם HIV תחליפי חלב אם עד להגיעו של התינוק לגיל שנה (כל הפרטים על כך בהמשך החוברת). כמו כן, כדי למנוע הדבקה, חשוב מאוד לא לחלוק ציוד שמשמש להזרקה או להקזה של דם. למניעת הדבקה בעת קיום יחסי מין עם יש להשתמש בקונדום או בטיפול מונע טרום חשיפה (PrEP). במקרה של חשיפה אפשרית לנגיף, ניתן לקבל טיפול מונע לאחר חשיפה (PEP). להרחבה, אנא קראו בהמשך החוברת את הפרק "דרכי מניעת הדבקה". יודגש כי דרכי ההדבקה המתוארות בסעיף זה מתייחסות להדבקה מאדם שחי עם HIV ושאינו Undetectable (הרחבה בהמשך החוברת).

קשה לחשוב על כל התרחישים האפשריים להדבקה, לעולם יעלו עוד שאלות "ומה אם…". לכן חשוב לדעת כיצד ישנו סיכוי ממשי להדבקה: יחסי מין הכוללים חדירות (בעיקר אנאליות/ וגינאליות) לא מוגנות ושימוש משותף במחטים, וכיצד לא ניתן להדביק (מגעים יומיומיים). לגבי כל התחומים האפורים, יש להפעיל שיקול דעת, ולהימנע מסיכונים מיותרים. לדוגמה, שאלה שעולה פעמים רבות היא מה לגבי טיפול בפציעה, אם נחתכת בבית ומישהו עוזר לך בחבישת הפצע. מצבים מסוג זה אינם מהווים סיכון לצד השני, גם אם הדם שלך בא במגע עם כל מיני פצעים שאינם מדממים. אם במקרה לשני הצדדים יש פצעים מדממים הסיכון להדבקה נותר קלוש ובכל מקרה אין עדויות ידועות של הדבקות שהתרחשו בגלל פציעות יומיומיות.

עניין נוסף שמעלה שאלות, הוא סיכוי ההדבקה במין אוראלי. הדעות כאן חלוקות, ונעות בין אלה שנצמדים לצד הקליני והשמרני יותר וטוענים שישנו סיכוי, ובין אלה שנמצאים בצד השני של הסקאלה וטוענים שהסיכוי הוא תיאורטי בלבד. בכל מקרה אף גורם לא יכול לשלול באופן מוחלט את הסיכוי שאי פעם תתרחש הדבקה במין אוראלי, אם יתקיים רצף של גורמים בו זמנית (עומס נגיפי מאד גבוה לצד החיובי כשהוא זה שמבצעים בו את המין האוראלי, שפיכה בפה, מערכת חיסונית מוחלשת לצד השלילי שמבצע את המין האוראלי, חניכיים מאד מדממים ו\או גרון מודלק, וכו'). בכל מקרה כל הגורמים האלה מתחרים מול הגורמים שמקטינים את הסיכוי להדבקה והם נוכחות הרוק והאנזימים שהוא מכיל ותפקידם לפרק את הנגיף, נוכחות האוויר בחלל הפה אשר מחמצן את הנגיף, והמשך הקצר יחסית של המגע בין הנוזל המדבק לרקמה הסופגת במין אוראלי. בגלל המורכבות הזאת אף גורם לא יתחייב על כך שבשום מצב לא יכולה להתרחש הדבקה, גם אם הסיכויים לכך נראים תיאורטיים בלבד. בשביל לפשט את הדברים כדאי לזכור ש:

• כחיובי שמבצע מין אוראלי, אין שום סיכוי שתדביק את הפרטנר שלך, אלא אם כל הפה מדמם ברמה שעדיף להגיע למיון מאשר לעשות סקס. דלקות חניכיים אינן מגדילות את הסיכוי שתדביק את הפרטנר שלך ב-HIV.

• אם מבצעים בך מין אוראלי, כל עוד אינך מטופל תרופתית והעומס הנגיפי שלך אינו מתחת לסף הגילוי, מומלץ להימנע משפיכה בפה של הפרטנר וממגע של נוזל הזרע עם העיניים של הפרטנר, על אף שסיכויי ההדבקה הינם אפסיים.

• אם את במחזור, אינך מטופלת תרופתית ו\או העומס הנגיפי שלך אינו מתחת לסף הגילוי, מומלץ שלא יבצעו בך מין אוראלי עד סוף המחזור.